Отравление противосудорожными средствами

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Отравление антиконвульсантами проявляется преимущественно неврологическими симптомами (угнетение ЦНС, нистагм, атаксия, дизартрия) вплоть до комы; при отравлении вальпроатами возможна гипераммониемическая энцефалопатия, при отравлении карбамазепином — антихолинергический синдром и нарушения проводимости сердца, при интоксикации барбитуратами — выраженная дыхательная депрессия и гипотензия.

МЕХАНИЗМ

Передозировка антиконвульсантов вызывает блокаду натриевых каналов нейронов, что ведёт к дозозависимому угнетению ЦНС; некоторые препараты (вальпроаты) индуцируют гипераммониемию и отёк мозга, карбамазепин обладает антихолинергическими эффектами, фенитоин дозозависимо поражает мозжечок с развитием нистагма и атаксии, барбитураты преимущественно угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры.

КЛИНИКА

Фенитоин (первые 30–120 мин в зависимости от пероральной формы):
● нистагм (горизонтальный, при нарастании концентрации — вертикальный) — самый ранний признак
● атаксия, дизартрия, диплопия, тремор, гиперрефлексия
● при уровне >40 мкг/мл: летаргия, спутанность сознания, кома
● при уровне >50 мкг/мл: кома, судороги
● брадиаритмии (редко, преимущественно при быстром в/в введении)

Карбамазепин (первые 1–3 ч для немедленного высвобождения, 4–8 ч — для пролонгированного; возможна отсрочка >48 ч из-за антихолинергического пареза кишечника):
● сонливость, тошнота, атаксия
● антихолинергические эффекты: сухость во рту, задержка мочи, тахикардия
● судороги, кома, угнетение стволовых рефлексов
● нарушения проводимости: удлинение интервалов PR, QRS, QT, тахи- и брадиаритмии, гипотензия

Вальпроевая кислота (первые 1–4 ч; при пролонгированных формах пик может быть отсрочен):
● угнетение сознания от сонливости до комы с развитием отёка мозга
● гипераммониемическая энцефалопатия (транзиторное повышение аммиака может наблюдаться даже при нормальных показателях печени!)
● тошнота, рвота, осциллопсия (непроизвольные движения глазных яблок), миоклонус, нистагм
● метаболический ацидоз, гипернатриемия, гипокальциемия
● возможна гепатотоксичность, тромбоцитопения, панкреатит

Ламотриджин (первые 30–90 мин; пик концентрации обычно в пределах 1–4 ч):
● сонливость, летаргия, атаксия, нистагм, тошнота, рвота
● при больших передозировках: судороги (до 55% тяжёлых случаев), кома (GCS ≤8 — до 20 случаев), гипотензия (12%), расширение комплекса QRS, фибрилляция/трепетание желудочков

Особенности у детей:
● отравления у детей стремительнее и чаще требуют госпитализации, чем у взрослых
● у детей значительно ниже порог судорожной активности при отравлении ламотриджином (у детей ≤3,5 лет тяжелая ЦНС-токсичность и судороги отмечались уже при дозах ≥525 мг; самый низкий ассоциированный с судорогами уровень в сыворотке — 3,8 мг/л у детей против 25,6 мг/л у взрослых)
● у детей на фоне приёма карбамазепина и барбитуратов чаще развивается парадоксальная гиперактивность и ажитация
● у детей с отравлением фенобарбиталом: необычная сонливость, вялость, отказ от еды и сосания

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез:
● факт, время и доза приёма антиконвульсанта (название, форма — немедленного или пролонгированного высвобождения)
● предшествующая эпилепсия, статус приёма препарата (наивный vs хронический), наличие сопутствующих заболеваний печени и почек
● возможный приём других ЛС и алкоголя
● известные случаи гиперчувствительности — при отравлении ароматическими антиконвульсантами риск синдрома DRESS

Осмотр:
● оценка уровня сознания по шкале Глазго (GCS ≤8 — тяжелая ЦНС-депрессия)
● оценка зрачков, спонтанного и вызванного нистагма (горизонтальный, вертикальный) и осциллопсий
● неврологический статус: атаксия, дизартрия, координаторные пробы, мышечный тонус и рефлексы, наличие миоклонуса, тремора, судорог
● ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма (тахи/брадиаритмии), продолжительности интервалов (PR, QRS, QTc) — обязателен мониторинг при отравлении карбамазепином и ламотриджином
● измерение ЧДД, SpO₂, АД, ЧСС, термометрия (при отравлении барбитуратами характерна гипотермия)
● определение глюкозы крови экспресс‑методом для исключения гипогликемии

NB!!!:
● глубокая кома (GCS ≤8) с угнетением стволовых рефлексов
● судороги (включая эпилептический статус), трудно поддающиеся терапии бензодиазепинами
● дыхательная недостаточность: гиповентиляция, брадипноэ <10/мин, апноэ, сатурация <90% на воздухе
● гипотензия, нестабильная гемодинамика
● ЭКГ-признаки: расширение комплекса QRS >120 мс, аритмии высоких градаций, блокады сердца
● гипертермия (>39,5°C) или глубокая гипотермия (<35°C)
● клинические признаки отёка мозга (стойкая гипертензия, брадикардия, угнетение дыхания) и гипераммониемическая энцефалопатия на фоне приёма вальпроатов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

● Черепно-мозговая травма: данные о травме в анамнезе, очаговая неврологическая симптоматика, отсутствие нистагма/атаксии, связь с травмирующим событием, а не с приёмом антиконвульсанта.

● Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): очаговые знаки, асимметрия рефлексов, гипертензия в анамнезе, отсутствие дозозависимой связи с приёмом ЛС.

● Гипогликемическая кома: уровень глюкозы крови <2,5 ммоль/л, быстрое купирование на фоне введения 40% раствора глюкозы, отсутствие связи с приёмом антиконвульсанта.

● Менингит или энцефалит: лихорадка, ригидность мышц затылка, фотофобия, менингеальные знаки (Кернига, Брудзинского), очаговая симптоматика, изменения в ликворе.

● Отравление алкоголем или бензодиазепинами: запах алкоголя изо рта, миоз или нормальные зрачки (в отличие от нистагма и атаксии при интоксикации антиконвульсантами), отсутствие дозозависимого неврологического каскада атаксия‑нистагм‑дизартрия, характерного для фенитоиновой интоксикации.

● Тяжелый метаболический ацидоз (диабетический кетоацидоз, уремия, лактат-ацидоз): гипергликемия + кетонурия (диабет), высокий уровень креатинина (уремия), характерные изменения КЩС и анамнез заболевания.