Вывихи в голеностопном суставе

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма + грубая деформация голеностопа + смещение стопы + резкая боль + невозможность опоры + отёк + гемартроз + часто сочетается с переломами лодыжек.

МЕХАНИЗМ

Высокоэнергетическая травма (ДТП, падение с высоты, подворачивание стопы с большой силой, прямая травма) → разрыв связочного аппарата голеностопного сустава + капсулы → смещение таранной кости относительно лодыжек (чаще сочетается с переломом одной или обеих лодыжек). Чистые вывихи (без перелома) крайне редки.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в голеностопном суставе
• грубая деформация сустава – стопа смещена относительно оси голени
• резкое увеличение объёма сустава (отёк, гемартроз)
• невозможность активных и резкая болезненность пассивных движений
• невозможность опоры на ногу
• вынужденное положение стопы (зависит от типа вывиха)
• пальпаторно – пустота в суставе, головка таранной кости не на месте
• быстро нарастающий отёк, возможно – ишемия стопы

Типы вывихов (по направлению смещения стопы):

• передний: стопа смещена кпереди, видна деформация в области голеностопа, укорочение конечности
• задний: стопа смещена кзади (пяточная область выступает), удлинение конечности
• наружный (латеральный): стопа смещена кнаружи, деформация в сторону
• внутренний (медиальный): стопа смещена внутрь
• верхний (таранная кость вдавливается в большеберцовую – часто с переломом)

Признаки повреждения сосудов и нервов (редко, но тяжело):

• отсутствие пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой
• бледность, похолодание стопы
• парестезии, онемение
• нарушение движений пальцев стопы

Осложнения:

• открытый вывих (кожа над суставом разорвана, видна таранная кость)
• компартмент-синдром голени (нарастающий отёк, боль, парестезии)
• посттравматический артроз
• нестабильность сустава

Особенности у детей:

• чистые вывихи в голеностопном суставе у детей встречаются очень редко (связки эластичнее, кости слабее)
• у детей чаще – эпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости (перелом по зоне роста) с вывихом стопы (перелом-вывих)
• симптомы: грубая деформация, отёк, боль, невозможность опоры
• у детей до 3 лет – часто травма при падении с высоты (с кровати, пеленального стола)
• у детей – быстрое сращение (при переломе-вывихе), но высокий риск повреждения зоны роста (нарушение роста конечности, укорочение или деформация)
• у подростков – вывихи после спортивных травм (баскетбол, футбол, паркур)

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы (высокая энергия, подворачивание)
• визуальная оценка: грубая деформация голеностопного сустава, смещение стопы
• отёк, гематома, возможно – открытый вывих (кожная рана, видна таранная кость)
• пальпация: резкая болезненность, пустота в суставе, головка таранной кости смещена
• оценка пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой (сравнить со здоровой ногой)
• оценка капиллярного наполнения пальцев стопы
• оценка чувствительности и движений в стопе и пальцах

В стационаре:

• рентгенография голеностопного сустава (передне-задняя, боковая и косая проекции) – смещение таранной кости, переломы лодыжек, перелом заднего края большеберцовой кости (перелом-вывих)
• КТ (при сложных переломах-вывихах, внутрисуставных осколках)
• МРТ (для оценки связок, хряща)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перелом лодыжек (без вывиха) – отёк, боль, невозможность опоры, но нет грубой деформации и смещения стопы, рентген – перелом без смещения таранной кости.

Перелом-вывих голеностопа (перелом лодыжек + вывих) – сочетает признаки перелома и вывиха, рентген – перелом лодыжек + смещение таранной кости.

Перелом пяточной кости – боль в пятке, отёк, невозможность опоры, но деформация в заднем отделе стопы, а не в голеностопном суставе, рентген – перелом пяточной кости.

Перелом таранной кости – боль в голеностопе, отёк, ограничение движений, но нет грубой деформации, рентген – перелом тела или шейки таранной кости.

Растяжение связок голеностопного сустава – боль, отёк, ограничение движений, но нет грубой деформации и смещения стопы, опора возможна (с трудом), рентген – норма.

Ушиб голеностопа – боль, отёк, но опора возможна, нет деформации, рентген – норма.

Разрыв ахиллова сухожилия – невозможность подошвенного сгибания, пальпаторный дефект, но нет деформации сустава.