КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Внезапное развитие двустороннего вялого пареза конечностей (чаще ног) и поверхностной анестезии (болевой и температурной) ниже четкого уровня на туловище с сохранением проприоцептивной и вибрационной чувствительности, часто дебютирующее с резкой опоясывающей боли в спине, груди или животе.

МЕХАНИЗМ

Острая окклюзия экстравертебральной или спинальной артерии (чаще артерии Адамкевича) на фоне атеросклероза аорты, тромбоза, эмболии или расслоения аневризмы → ишемический некроз передних ⅔ поперечника спинного мозга → выпадение кортикоспинального и спиноталамического трактов при сохранности задних канатиков.

КЛИНИКА

Этапы течения у взрослых

• Продромальный период (часы, дни): преходящая слабость в ногах при ходьбе (спинальная перемежающаяся хромота), корешковые боли.
• Период ишемической атаки (минуты–2 часа): внезапная острая боль в спине опоясывающего характера или по ходу корешков.
• Развернутая стадия (после завершения ишемии): двусторонний вялый парапарез или плегия (реже тетраплегия), выпадение болевой и температурной чувствительности с четким верхним уровнем на туловище.
• Синдром передней спинальной артерии: параплегия, тазовые нарушения (задержка/недержание), анестезия поверхностной чувствительности при сохранении глубокой (вибрация, мышечно-суставное чувство).
• Геморрагический вариант (гематомиелия): внезапная боль в спине с иррадиацией по корешкам, быстрое нарастание миелопатии.
• Исход (первые 2-3 мес): возможное частичное восстановление, стойкий дефицит сохраняется >6 мес.

Особенности у детей

• Крайне редкое состояние, чаще вторичное при системных васкулитах, гематологических заболеваниях, травме позвоночника.
• Клиническая картина аналогична взрослым, но диагностика затруднена из-за редкости и сходства с острым поперечным миелитом.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Внезапное (минуты–2 часа) возникновение двусторонней слабости в ногах или руках.
• Острая боль в спине, груди, животе опоясывающего или корешкового характера в дебюте.
• Наличие преходящих эпизодов слабости в ногах при ходьбе до инсульта (спинальная хромота).
• Факторы риска: заболевания аорты, атеросклероз, операции на аорте/позвоночнике, васкулиты, гиперкоагуляция.

Осмотр

• Оценка уровня поражения: определение верхней границы нарушения поверхностной чувствительности (болевой, температурной) на туловище (проводится иголочкой или холодным предметом).
• Ключевой признак: диссоциированная анестезия – отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении вибрационной и мышечно-суставной (проба камертоном, пассивные движения пальцев ног).
• Двигательный дефицит: двусторонний вялый парез (снижение силы, мышечная гипотония, рефлексы могут быть снижены или отсутствовать).
• Функция тазовых органов (при возможности): задержка или недержание мочи, кала.
• Исключение менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) – их отсутствие важно для дифдиагностики с миелитом.
• Спонтанный нистагм, асимметрия зрачков, бульбарные нарушения – не характерны для ишемии спинного мозга.

NB!!!

• Диагноз на догоспитальном этапе – предварительный. Окончательное подтверждение – МРТ с DWI и МР-ангиография в стационаре (первые 6-8 часов).
• Экстренная госпитализация в многопрофильный неврологический стационар или реанимацию (нейрохирургия) для решения вопроса о тромболизисной или хирургической терапии.
• Категорически запрещены: гепарин, аспирин, любые антиагреганты и антикоагулянты на догоспитальном этапе – риск геморрагической трансформации.
• Транспортировка на щите в положении на спине с фиксацией позвоночника (исключить травму как причину).
• Мониторинг ЧСС, АД, SpO₂, диуреза – возможна вегетативная дисфункция (гипотензия, брадикардия).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый поперечный миелит (воспалительный): подострое нарастание (часы–дни), может быть лихорадка и менингеальные знаки, нет диссоциированной анестезии, часто инфекционный продром.
• Острое сдавление спинного мозга (эпидуральная гематома, абсцесс, опухоль с кровоизлиянием): резкая локальная боль при перкуссии остистых отростков, наличие травмы, онкоанамнеза, лихорадки.
• Спинальная форма рассеянного склероза: демиелинизация с ремиттирующим течением, наличие очагов в головном мозге, оптический неврит.
• Дискогенная радикулопатия (корешковый синдром): односторонний характер, боль и парестезии по ходу корешка, отсутствие билатерального пареза и тазовых расстройств.
• Гипокалиемический периодический паралич: восходящая мышечная слабость без нарушения чувствительности, уровень калия в крови <3,0 ммоль/л.
• Истерическая (психогенная) миелопатия: несоответствие анатомическим уровням, положительные симптомы «отвлекаемости», сохранность чувствительности и рефлексов при неожиданном отвлечении.