Острое нарушение мезентериального кровообращения

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Внезапная интенсивная боль в животе (не соответствующая физикальным данным) + тошнота/рвота + диарея с кровью + вздутие + слабоположительные перитонеальные симптомы (ранние) + быстрое ухудшение + шок.

МЕХАНИЗМ

Эмболия (источник – сердце при мерцательной аритмии, инфаркте, пороке, кардиомиопатии) или тромбоз (на фоне атеросклероза, гипотонии, гиперкоагуляции) → окклюзия верхней брыжеечной артерии (80%) → ишемия кишечника → некроз (трансмуральный) → перитонит → сепсис → летальность >80% (часы). Факторы риска: мерцательная аритмия, атеросклероз, пороки сердца, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипотония, гиперкоагуляция, пожилой возраст.

КЛИНИКА

Ишемическая стадия (первые 2-6 часов, «часы»):

• внезапная интенсивная боль в животе (разлитая или околопупочная, «кинжальная»)
• боль не соответствует физикальным данным (живот мягкий, болезненный умеренно, перитонеальные симптомы слабые или отсутствуют)
• тошнота, многократная рвота (желчью, затем «кофейной гущей»)
• диарея (водянистая, с примесью крови – через 1-2 часа)
• вздутие живота (парез кишечника)
• бледность, холодный пот
• тахикардия (ЧСС 100-120), АД нормальное или гипотензия
• умеренная болезненность при пальпации
• симптом Мондора (выбухание в эпигастрии – «рука акушера»)

Инфарктная стадия (6-12 часов, «сутки»):

• боль уменьшается (некроз нервных окончаний – «мнимое благополучие»)
• вздутие живота (резкое)
• положительные перитонеальные симптомы (Щёткина-Блюмберга, напряжение мышц) – поздно!
• рвота «кофейной гущей», кровь в стуле (мелена)
• температура 38-39°C
• тахикардия (ЧСС >120), гипотензия (АД <90/60), нитевидный пульс
• спутанность сознания, олигурия, шок

Перитонита (12-24 часа и более):

• разлитой перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность, смерть

Осложнения: некроз кишечника, перфорация, перитонит, сепсис, летальный исход.

Особенности у детей: редки. Причины: эмболия (пороки сердца, эндокардит), тромбоз (катетер – пупочный у новорождённых, обезвоживание, гиперкоагуляция, гемолитико-уремический синдром), заворот кишки (у младенцев). Симптомы: внезапный крик, беспокойство, отказ от еды, рвота с кровью, диарея с кровью, вздутие, шок. Высокая летальность.

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: мерцательная аритмия, атеросклероз, порок сердца, инфаркт, гипотония, пожилой возраст, внезапность боли, несоответствие физикальным данным
• осмотр: вздутие живота, болезненность (умеренная), перитонеальные симптомы (поздно), кровь в стуле (на перчатке)
• оценка гемодинамики: пульс (тахикардия), АД (гипотензия), шоковый индекс
• обзорная рентгенография брюшной полости (в стационаре): пневматоз кишечника (газ в стенке), свободный газ (перфорация), уровни жидкости
• КТ с контрастированием (в стационаре): тромб/эмбол в сосуде, утолщение стенки кишки, пневматоз, некроз
• лапароскопия (в стационаре): ишемия/некроз кишечника

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Распространённый перитонит (перфорация язвы, аппендицит, дивертикул) – боль соответствует физикальным данным (доскообразный живот, Щёткина-Блюмберг), нет диареи с кровью, нет несоответствия.

Острый панкреатит – опоясывающая боль, амилаза/липаза, КТ – отёк поджелудочной, нет крови в стуле.

Кишечная непроходимость (странгуляционная) – схваткообразная боль, усиленная перистальтика, задержка стула/газов, нет крови в стуле (поздно).

Острый аппендицит – локальная боль (правый нижний квадрант), напряжение мышц, Щёткина-Блюмберг, нет несоответствия.

Тромбоз селезёночной вены – боль в левом подреберье, варикоз пищевода, нет крови в стуле.

Печёночная/почечная колика – приступообразная боль, иррадиация, нет несоответствия.