Острый лимфаденит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Увеличение и болезненность лимфатического узла + гиперемия + отёк + местная гипертермия + возможен первичный очаг инфекции (рана, фурункул, тонзиллит, кариес) + лихорадка + интоксикация + при нагноении – флюктуация.

МЕХАНИЗМ

Поступление бактерий (Staphylococcus aureus, стрептококк, другие) из первичного очага инфекции (рана, фурункул, карбункул, панариций, тонзиллит, фарингит, отит, кариес, стоматит, конъюнктивит, инфекция мочевыводящих путей, ЗППП, укус животного/человека, кошачья царапина) по лимфатическим сосудам → лимфаденит (реактивное воспаление) → при высокой вирулентности – нагноение (абсцедирование) → распространение на окружающие ткани (аденотрема) → сепсис. У детей – часто на фоне ОРВИ, ангины, стоматита, инфекционного мононуклеоза.

КЛИНИКА

Острый серозный лимфаденит (первые часы–2 дня):

• увеличение лимфоузла (1-3 см)
• эластической консистенции (мягко-эластичный)
• болезненный (умеренно)
• подвижный (не спаян с кожей и окружающими тканями)
• гиперемия кожи над узлом (отсутствует или слабая)
• отёк (отсутствует или слабый)
• температура тела 37-38°C
• возможен первичный очаг инфекции (рана, фурункул, ангина, кариес)

Острый гнойный лимфаденит (3-5 сутки):

• лимфоузел резко увеличивается (3-5 см и более)
• плотный, резко болезненный
• спаян с кожей и окружающими тканями (неподвижный)
• гиперемия кожи (яркая, отёк)
• местная гипертермия
• флюктуация (размягчение – гной) – через 5-7 дней
• лихорадка 38-40°C
• озноб, слабость, головная боль, тахикардия
• регионарный лимфангит (красные полосы) – возможно

Аденотрема (прорыв гноя в окружающие ткани, 7-10 сутки):

• разлитое гнойное воспаление (флегмона)
• плотный болезненный инфильтрат без чётких границ
• отёк, гиперемия
• высокая лихорадка, интоксикация

Локализация и первичный очаг:

• подчелюстной, шейный – тонзиллит, фарингит, стоматит, кариес, ангина, инфекционный мононуклеоз
• подмышечный – рана, панариций, фурункул, гидраденит, укус кошки (болезнь кошачьей царапины)
• паховый – рана, фурункул, гидраденит, вросший ноготь, инфекция мочевыводящих путей, ЗППП (сифилис, лимфогранулема венереческая)
• затылочный – педикулёз, себорейный дерматит, краснуха
• локтевой – панариций, фурункул предплечья

Особенности у детей:

• острый лимфаденит у детей встречается часто (незрелая иммунная система, частые ОРВИ, ангины, стоматиты, кариес, аденоиды, тонзиллит)
• у детей до 5 лет – часто шейный лимфаденит (на фоне ОРВИ, герпангины, инфекционного мононуклеоза, аденовируса)
• у детей – часто множественные лимфоузлы (генерализованная реакция)
• у детей – высокая лихорадка (39-40°C)
• быстрое нагноение (3-5 дней)
• у новорождённых – лимфаденит редко, но если есть – высокий риск сепсиса

ДИАГНОСТИКА

• оценка анамнеза: первичный очаг (рана, фурункул, панариций, гидраденит, ангина, тонзиллит, фарингит, отит, кариес, стоматит, конъюнктивит, ЗППП, укус кошки, контакт с туберкулёзом), время, диабет, иммунодефицит, локализация (подчелюстная, шейная, подмышечная, паховая, затылочная, локтевая)
• визуальная оценка: увеличение (размеры, форма), гиперемия кожи (отсутствует/есть, интенсивность), отёк, флюктуация (размягчение), свищ, первичный очаг (рана, фурункул и др.)
• пальпация: консистенция (эластичный, плотный, твёрдый), болезненность, подвижность (подвижный/спаян с кожей/спаян с окружающими тканями), флюктуация (гной), температура (местная гипертермия), размеры (1-5 см)
• оценка регионарных лимфоузлов (группа – увеличены, болезненны, спаяны)
• оценка лимфангита (красные полосы от первичного очага к регионарным узлам)
• оценка интоксикации: температура, пульс, АД
• оценка других групп лимфоузлов (генерализованная лимфаденопатия – инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, лимфома, туберкулёз)
• лабораторно (в стационаре): лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, СРБ, глюкоза (диабет), мононуклеоз (атипичные мононуклеары), ВИЧ, сифилис, туберкулёз (проба Манту/Диаскинтест, квантиферон)
• УЗИ лимфоузлов (в стационаре): размеры, структура (гипоэхогенный, гиперэхогенный, некроз, абсцесс), кровоток (усилен при воспалении)
• пункция лимфоузла (посев, микроскопия, цитология) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Реактивная лимфаденопатия (без нагноения, на фоне ОРВИ, ангины) – лимфоузлы увеличены, эластичные, умеренно болезненные, подвижные, кожа не изменена, первичный очаг – ангина, ОРВИ, проходит с выздоровлением.

Инфекционный мононуклеоз – генерализованная лимфаденопатия (шейные, подмышечные, паховые), гепатоспленомегалия, ангина, высокая лихорадка, атипичные мононуклеары.

Лимфома (болезнь Ходжкина, неходжкинская) – безболезненные, плотные, спаянные в конгломераты лимфоузлы, нет первичного очага, лихорадка, ночная потливость, потеря веса, увеличение печени/селезёнки.

Туберкулёз лимфоузлов (скрофулодерма) – плотные, безболезненные, спаянные в конгломераты, свищи с творожистым отделяемым, «мостики» рубцов, контакт с туберкулёзом.

Метастазы рака – плотные, безболезненные, спаянные с тканями, неподвижные, первичная опухоль (молочная железа, лёгкое, желудок, простата, кожа), у пожилых.

Сифилис (первичный) – паховый лимфаденит (безболезненный, плотный), первичный аффект (твёрдый шанкр) на половых органах, в анамнезе – незащищённый половой акт.

Лимфогранулема венереческая – паховые лимфоузлы (спаянные, свищи), язва на половых органах.

Болезнь кошачьей царапины (бартонеллёз) – подмышечный/шейный/локтевой лимфаденит (увеличен, болезнен), первичный аффект (папула, пустула) после царапины кошки (3-14 дней).

Токсоплазмоз – шейный лимфаденит (безболезненный, плотный), контакт с кошками, сырое мясо, лихорадка, гепатоспленомегалия.

ВИЧ-инфекция – генерализованная лимфаденопатия (более 2 групп), длительно, анамнез – риск (наркотики, незащищённый секс).

Актиномикоз – плотные узлы, свищи с «серными зёрнами» (крупинки), хроническое течение.

Системная красная волчанка (СКВ) – генерализованная лимфаденопатия, артрит, сыпь, поражение почек, антинуклеарные антитела.