Острое желудочно-кишечное кровотечение

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Рвота кровью/«кофейной гущей» + чёрный дёгтеобразный стул (мелена) + бледность + тахикардия + гипотензия + слабость + коллапс + шок.

МЕХАНИЗМ

Разрыв сосуда (аррозия, варикоз, язва, эрозия, дивертикул, ангиодисплазия, опухоль, порталгия, синдром Мэллори-Вейса) → кровь в просвет ЖКТ → гематемезис (выше связки Трейца) → мелена (выше слепой кишки, через 4-12 часов) → гиповолемия → геморрагический шок. Факторы риска: язва, цирроз, НПВП, алкоголь, антикоагулянты, стресс, дивертикулёз, опухоль.

КЛИНИКА

Острейший период (первые минуты-часы):

• рвота «кофейной гущей» (свернувшаяся кровь, желудочная) или алой кровью (пищевод, массивное кровотечение)
• мелена (чёрный, дёгтеобразный, зловонный стул) – через 4-12 часов
• слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек
• бледность, холодный липкий пот
• тахикардия (ЧСС 100-120)
• гипотензия (АД 90/60 и ниже)
• олигурия (<400 мл/сут)
• спутанность сознания (шок)

Прогрессирование (минуты-часы):

• геморрагический шок (ЧСС >120, АД <90/60, нитевидный пульс, анурия, кома)
• коллапс

Осложнения: геморрагический шок, аспирационная пневмония, летальный исход.

Особенности у детей: причины: язва (стресс, НПВП, Helicobacter pylori), эрозивный гастрит, варикоз пищевода (портальная гипертензия), синдром Мэллори-Вейса, дивертикул Меккеля (мелена, без рвоты), ангиодисплазия, геморрагическая болезнь новорождённых (дефицит витамина К). Симптомы: рвота «кофейной гущей», мелена, бледность, тахикардия, гипотензия, вялость, потеря сознания. У новорождённых – мелена (заглатывание крови при родах, геморрагическая болезнь).

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: язва (боль, сезонность), цирроз (алкоголь, гепатит), НПВП, алкоголь, антикоагулянты, стресс, рвота (синдром Мэллори-Вейса), дивертикулёз, опухоль
• осмотр: бледность, холодный пот, тахикардия, гипотензия, мелена (на перчатке), рвота «кофейной гущей»/алой кровью, признаки портальной гипертензии (асцит, желтуха, спленомегалия)
• оценка гемодинамики: пульс (нитевидный), АД (гипотензия), шоковый индекс, диурез (олигурия)
• назогастральный зонд (в стационаре): кровь в промывных водах
• пальцевое ректальное исследование (в стационаре): мелена, кровь (алая – нижние отделы)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лёгочное кровотечение – кашель, пенистая алая кровь, нет рвоты, нет мелены.

Носовое кровотечение – кровь из носа, затекает в рот, нет рвоты, нет мелены.

Кровотечение из дёсен/глотки – локальная рана, нет рвоты, нет мелены.

Проглатывание крови (новорождённые) – анамнез (роды, трещина соска), апт-тест (щелочная денатурация – фетальный гемоглобин устойчив).

Кровотечение из прямой кишки (геморрой, трещина) – алая кровь на туалетной бумаге, нет рвоты, нет мелены, стул оформленный.

Кишечная инфекция (Salmonella, Shigella, Campylobacter, эшерихиоз) – лихорадка, диарея с кровью (не чёрная), боли в животе, тенезмы, нет рвоты кровью.

Дивертикулит (кровотечение) – боль в левом нижнем квадранте, лихорадка, кровь (алая), нет рвоты.