Острый эндометрит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Лихорадка + боль внизу живота/тазу + болезненность матки при пальпации + гнойные/сукровично-гнойные выделения из половых путей + тахикардия + недомогание.

МЕХАНИЗМ

Восходящая инфекция из нижних отделов половых путей (после родов, аборта, внутриматочных вмешательств, на фоне ИППП) → колонизация эндометрия (чаще полимикробная) → нейтрофильная инфильтрация → воспаление → возможно распространение на миометрий (эндомиометрит), параметрий, придатки и тазовую брюшину. Факторы риска: кесарево сечение (запланированное 3%, незапланированное 5–10% против 1% при вагинальных родах), длительный безводный промежуток, многократные влагалищные исследования, ручное отделение плаценты, задержка частей последа, колонизация стрептококками группы В или E. coli, молодой возраст.

КЛИНИКА

Острый период (обычно в течение 1–3 суток после родов/вмешательства):

• Повышение температуры >38°C (часто с ознобами)
• Боли внизу живота, иррадиация в поясницу и крестец
• Болезненность матки при пальпации («разлитая»)
• Патологические выделения (гнойные, сукровично-гнойные, зловонные)
• Учащённое болезненное мочеиспускание (дизурия), тахикардия, недомогание, головная боль, снижение аппетита
• При гинекологическом осмотре: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненна при пальпации (особенно по рёбрам)
• Длительность острой стадии 8–10 дней

Осложнения: эндомиометрит, параметрит, пельвиоперитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, хронизация воспаления → спаечный процесс → трубное бесплодие.

Особенности у детей/подростков:

• До начала половой жизни встречается крайне редко (<1% всей воспалительной патологии органов малого таза)
• У сексуально активных подростков частота выше (около 5% мочеполовых инфекций)
• У девочек до 10 лет: низкий уровень эстрогенов → ослабленная защита слизистой влагалища → преобладание условно-патогенной флоры (энтеробактерии, стрептококки, стафилококки, уреаплазмы, микоплазмы); эндометрит возникает на фоне иммунодефицита и тяжёлых заболеваний
• Клиника: внезапное начало, повышение температуры >38°C, боли внизу живота, учащение мочеиспускания
• Исход: без лечения → переход в хроническую форму → спайки в полости матки → трубное бесплодие в будущем

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Факт родов (срок, способ родоразрешения), аборта, выскабливания, введения ВМК
• Длительность безводного промежутка, многократные влагалищные исследования
• Лихорадка и боли внизу живота (время появления)
• Характер выделений (цвет, запах, обильность)
• Наличие ИППП в анамнезе или у полового партнёра

Осмотр:

• Оценка сознания, кожных покровов (бледность, цианоз), тургора тканей
• Измерение АД, ЧСС (тахикардия), ЧДД, SpO₂, термометрия (фебрильная лихорадка)
• Пальпация живота: болезненность в нижних отделах, напряжение мышц, симптом Щёткина-Блюмберга (при распространении на брюшину)
• При возможности – бимануальное влагалищное исследование: матка увеличена, мягкая, болезненна при пальпации и смещении шейки

Красные флаги (экстренная госпитализация):

• Гипотензия (АД <90/60 мм рт. ст.), тахикардия >120/мин, спутанность сознания → септический шок
• Признаки перитонита (доскообразный живот, разлитая болезненность, отсутствие перистальтики)
• Невозможность исключения хирургической патологии (аппендицит, кишечная непроходимость)
• Выраженная дегидратация, олигурия
• Неэффективность пероральной антибиотикотерапии в течение 48–72 часов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый сальпингит / ВЗОМТ – боль чаще двусторонняя внизу живота, болезненность при движении за шейку матки, пальпация увеличенных болезненных придатков
• Острый аппендицит – боль начинается в эпигастрии/околопупочной области, мигрирует в правую подвздошную, локальное напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга, нет гнойных выделений
• Эктопическая беременность – задержка менструации, кровянистые выделения, положительный ХГЧ; при разрыве – острая боль с иррадиацией в плечо (симптом Кейра), признаки внутрибрюшного кровотечения
• Эндометриоз – циклическая боль, связанная с менструацией, дисменорея, хроническая тазовая боль, отсутствие лихорадки
• Перекрут/разрыв кисты яичника – острая односторонняя боль, тошнота, рвота, отсутствие лихорадки (при неосложнённой кисте)
• Инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит) – дизурия, боль в пояснице, симптом Пастернацкого, лейкоцитурия и бактериурия в ОАМ
• Острый цистит – рези и боли при мочеиспускании, поллакиурия, надлобковая боль, отсутствие гнойных выделений и болезненности матки
• Параметрит – односторонний инфильтрат в параметральной клетчатке, матка смещена в противоположную сторону, более позднее начало (8–12-е сутки после родов)