Абсцесс, фурункул, карбункул ушной раковины и слухового прохода

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Ограниченный наружный отит в виде фурункула (гнойное воспаление волосяного фолликула) или карбункула (слияние нескольких фурункулов с образованием глубокого инфильтрата) → резкая локальная боль, усиливающаяся при жевании, надавливании на козелок и оттягивании ушной раковины, + припухлость и гиперемия кожи + возможны регионарный лимфаденит и фебрильная температура.

МЕХАНИЗМ

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани, вызываемое Staphylococcus aureus (в т.ч. MRSA). Возникает при микротравмах (чистка ушей ватными палочками, расчёсы, попадание воды) на фоне снижения местного иммунитета (диабет, ожирение, иммунодефицит). Карбункул — более тяжёлое поражение: слияние нескольких фурункулов, подкожное соединение гнойных полостей с образованием единого инфильтрата и некрозом тканей. Абсцесс — ограниченное скопление гноя в дерме/подкожной клетчатке, часто исход фурункула.

КЛИНИКА

Фурункул (острый период, 1–3 дня):

• Локальная припухлость, гиперемия, болезненность в области ушной раковины или наружного слухового прохода
• Резкая боль, усиливающаяся при жевании, надавливании на козелок и оттягивании ушной раковины (тракция)
• Иррадиация боли в зубы, глаз, шею, глотку (по ходу ветвей тройничного и блуждающего нервов)
• При локализации на задней стенке слухового прохода возможны рефлекторные кашель и рвота (раздражение ушной ветви блуждающего нерва)
• При осмотре (отоскопия): конусовидное или округлое возвышение, сужение просвета слухового прохода

Карбункул (2–4 дня):

• Более обширная зона гиперемии и инфильтрации (несколько волосяных фолликулов)
• Выраженная болезненность, возможно несколько гнойных стержней
• Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (околоушные, шейные)

Абсцесс (исход фурункула/карбункула):

• Флюктуация в центре инфильтрата, истончение кожи, просвечивание гнойного содержимого
• После самопроизвольного вскрытия — кратерообразное углубление с гнойным отделяемым

Общие симптомы:

• Возможно повышение температуры до фебрильных цифр
• Снижение слуха по кондуктивному типу (при значительном сужении слухового прохода)

Особенности у детей:

• Диагностика затруднена из-за невозможности чётко предъявить жалобы; проявляется беспокойством, плачем, трением уха
• У детей раннего возраста высок риск распространения инфекции (флегмона, сепсис) вследствие незрелой иммунной системы
• Частая причина — микротравмы при самостоятельной чистке ушей

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Факт и механизм травмы (чистка ушей, расчёсы, попадание воды)
• Наличие сахарного диабета, иммунодефицита, ожирения, угревой болезни
• Предшествующие фурункулы (фурункулёз)
• Длительность и характер боли, наличие лихорадки

Осмотр:

• Оценка гемодинамики и температуры (фебрильная лихорадка — возможная генерализация)
• Осмотр ушной раковины и слухового прохода: гиперемия, отёк, локальная припухлость, флюктуация, наличие гнойного стержня или кратерообразного углубления
• Пальпация козелка и оттягивание ушной раковины (резкая болезненность)
• Пальпация регионарных лимфоузлов (околоушные, шейные) — увеличение, болезненность
• Отоскопия (при возможности): сужение слухового прохода, конусовидное возвышение, гиперемия кожи

Красные флаги (экстренная госпитализация):

• Признаки распространения инфекции: отёк и гиперемия, выходящие за пределы ушной раковины, на околоушную область, шею, веки
• Высокая лихорадка >39°C с ознобами, гипотензия, спутанность сознания (сепсис)
• Некротизирующий наружный отит (злокачественный) — подозрение у пациентов с диабетом или иммунодефицитом (боль, гнойные выделения, грануляции в слуховом проходе, возможен паралич лицевого нерва)
• Отсутствие эффекта от пероральных антибиотиков в течение 48 часов
• Множественные фурункулы или карбункул (высокий риск распространения)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Диффузный наружный отит («ухо пловца») — разлитое поражение всего слухового прохода, нет локального инфильтрата, боль при тракции ушной раковины и давлении на козелок также характерна, но отделяемое более обильное (гнойное), часто вызвано синегнойной палочкой
• Острый средний отит — боль в ухе, но нет боли при оттягивании ушной раковины, барабанная перепонка гиперемирована, выбухает, за ней — жидкость или гной; слуховой проход не изменён
• Перихондрит ушной раковины — воспаление надхрящницы и хряща; ушная раковина отёчна, гиперемирована, резко болезненна, контуры сглажены (но слуховой проход не поражён)
• Мастоидит (осложнение среднего отита) — боль за ухом, отёк и гиперемия в области сосцевидного отростка, снижение слуха, лихорадка; барабанная перепонка патологически изменена
• Рожа (эризипелоид) — яркая гиперемия с чёткими границами («языки пламени»), возвышающийся валик по краю, лихорадка, нет локального инфильтрата и гнойного стержня
• Инородное тело слухового прохода — боль и выделения, но нет гиперемии и инфильтрата, при отоскопии визуализируется инородный предмет, симптом оттягивания ушной раковины отрицательный