Аномальное маточное кровотечение

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Маточное кровотечение, не соответствующее нормальному менструальному циклу по частоте (<24 или >38 дней), регулярности (вариабельность >9 дней), длительности (>8 дней) или объёму (>80 мл) + возможны симптомы острой кровопотери.

МЕХАНИЗМ

Наиболее частая причина – овуляторная дисфункция (ановуляция), особенно у подростков и женщин старше 45 лет. Отсутствует образование жёлтого тела и циклическая секреция прогестерона → эндометрий пролиферирует под действием эстрогенов, затем отторгается неполноценно и неравномерно → длительное/обильное кровотечение. Негормональные причины: эндометрит, полипы, гиперплазия/рак, лейомиомы. Классификация PALM-COEIN делит причины на структурные (P – полип, A – аденомиоз, L – лейомиома, M – злокачественность) и неструктурные (C – коагулопатия, O – овуляторная дисфункция, E – эндометриальная, I – ятрогенная, N – неклассифицированная).

КЛИНИКА

Стадии по объёму кровопотери (ориентир по гемоглобину):

• Лёгкая (Hb >11 г/дл): кровотечение небольшое, гемодинамика стабильна.
• Средняя (Hb 9–11 г/дл): умеренное кровотечение, возможна тахикардия.
• Тяжёлая (Hb <9 г/дл): обильное кровотечение (меноррагия, метроррагия), гемодинамические нарушения.

Клинические проявления:

• Частые (полименорея), редкие (опсоменорея) или нерегулярные менструации
• Обильные (меноррагия) или длительные (>8 дней) кровотечения
• Межменструальные (метроррагия) или посткоитальные кровянистые выделения
• Постменопаузальные кровотечения
• Симптомы острой кровопотери: бледность, тахикардия, гипотензия, головокружение, слабость, холодный липкий пот

Особенности у детей (пубертатный период, первые 1–3 года после менархе):

• Ановуляторные циклы – физиологическая норма в этот период, но при чрезмерной длительности (>7 дней) или объёме (>80 мл) – АМК.
• Частота АМК у подростков – 10–37,3% гинекологической патологии.
• Дефект обратной связи «яичники – гипоталамо-гипофизарная область», хроническое влияние эстрогенов на эндометрий.
• Предрасполагающие факторы: избыточная масса тела, метаболический синдром, острый/хронический стресс, острые инфекции, заболевания щитовидной железы, ВДКН, гиперпролактинемия.
• Осложнения: синдром острой кровопотери, анемический синдром.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Длительность, объём, частота, регулярность кровотечения
• Начало после менархе или в постменопаузе
• Боль внизу живота
• Связь с беременностью (аборт, эктопическая, молярная)
• Гемостазиологические заболевания (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения)
• Приём антикоагулянтов, гормональных контрацептивов, ВМС

Осмотр:

• Оценка гемодинамики: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, сознание, цвет кожных покровов
• Пальпация живота (болезненность, напряжение мышц)
• Осмотр наружных половых органов (источник кровотечения, травма, инородное тело)
• Признаки анемии (бледность конъюнктив, ногтевых лож)

Красные флаги (экстренная госпитализация):

• Признаки геморрагического шока (АД <90/60, ЧСС >100, спутанность сознания, холодный пот)
• Потеря сознания
• Hb <70 г/л (по данным амбулаторной карты)
• Выраженная ортостатическая гипотензия
• Положительный тест на ХГЧ (исключение внематочной беременности, аборта)
• Острая боль внизу живота (исключение перекрута/разрыва кисты, внематочной беременности)
• Постменопаузальное кровотечение (исключение рака эндометрия)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Эктопическая (внематочная) беременность: задержка менструации, положительный ХГЧ, боль с иррадиацией в плечо, признаки внутрибрюшного кровотечения
• Угрожающий/неполный аборт: задержка менструации, положительный ХГЧ, боль, возможны ткани плодного яйца в выделениях
• Травма половых органов: анамнез травмы, осмотр выявляет источник
• Инородное тело влагалища: у детей – зловонные выделения, осмотр
• Эндометрит: боль внизу живота, болезненность матки, гнойные выделения, лихорадка
• Рак шейки/эндометрия (постменопауза): скудные/мажущие выделения, контактное кровотечение, факторы риска (ожирение, диабет)
• Нарушения свёртываемости (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения): АМК с менархе, носовые кровотечения, гематомы, семейный анамнез
• Полип/миома матки: межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения, обильные менструации, УЗИ-подтверждение
• Гипотиреоз: нерегулярные менструации, метрорагия, гипотермия, брадикардия, увеличение массы тела
• Заболевания печени (коагулопатия): желтуха, гепатомегалия, варикоз пищевода, удлинение ПВ/АЧТВ