Илеофеморальный тромбоз (I82.8) 36 лет. Наркомания.

Левосторонний илеофеморальный тромбоз

На интенсивную боль в левой нижней конечности, выраженную отёчность левого бедра и голени, чувство распирания в конечности, ограничение движений в левой ноге, повышение температуры тела, общую слабость.

Считает себя больным около 2 суток. В первые сутки появилась умеренная тянущая боль в левой паховой области и бедре после внутривенного введения наркотического вещества в паховую область. Температура тела до 37,8 °C. Самостоятельно не лечился. Через 12 часов боль усилилась, появилась выраженная отёчность левого бедра, распространяющаяся на голень, ощущение распирания. Отмечал нарастание слабости. На вторые сутки (сегодня) боль стала интенсивной, отёк увеличился, кожа конечности напряжена. Температура тела до 38,5 °C. Самостоятельно принимал анальгетики, без эффекта. Ранее подобного состояния не отмечал. Исходов аналогичных эпизодов не было. Ухудшение состояния связывает с многократным внутривенным введением наркотического вещества в паховую область.

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Хронические заболевания: хронический вирусный гепатит C (со слов). Постоянной терапии не получает. В поликлинике не наблюдается, посещает нерегулярно. Последнее обращение в медицинское учреждение — более 1 года назад.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное — щадит левую нижнюю конечность.

Кожные покровы: чистые, умеренно влажные, физиологической окраски.

Сыпь: отсутствует.

Зев: бледно-розовый.

Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.

Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Пролежни: отсутствуют.

Отеки: смотри локальный статус.

t°С: 38,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: не выявлено.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный, одинаковый над всей поверхностью.

Кашель: отсутствует.

Мокрота: отсутствует.

Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 95 в мин.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 95 в мин.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: неизвестно

Тоны сердца: звучные.

Шумы сердца: не выслушиваются.

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный чистый

Налёт: нет

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: выслушивается.

Печень: не увеличена, край по реберной дуге.

Селезёнка: не пальпируется.

Рвота: нет

Стул: оформленный, коричневый, один раз в сутки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: спокойное.

Контакт: контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S.

Фотореакция: сохранена, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: не выявлена.

Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.

Патологические симптомы: не выявлены.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: пальце-носовая - выполняет, пяточно-коленную выполняет правой конечностью, левой - невозможно из-за боли, в позу Ромберга - не устанавливался

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: отсутствует.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: отсутствуют.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Педикулез: нет

Левая нижняя конечность отёчна, гиперемирована, пальпаторно болезненна по ходу бедренной и подвздошной вен, визуально увеличена в объёме по сравнению с контралатеральной конечностью. Кожа напряжённая, теплая при пальпации, цианоз выражен умеренно. Пульсация на стопе сохранена. Отёк распространяется от стопы до паховой области.

ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

Сатурация: 98%, ЧСС 88 в минуту

Капнометрия: при необходимости

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.