Функциональное нарушение кишечника. Кишечная колика (K59.9)

Функциональное нарушение кишечника. Кишечная колика.

На схваткообразные, приступообразные боли в животе, умеренной интенсивности без четкой локализации, по ходу ободочной кишки, с периодами усиления и ослабления; вздутие живота, урчание; задержку стула и газов, учащенный стул; чувство неполного опорожнения кишечника.

Считает себя больным с ___ , когда на фоне относительного благополучия /после погрешности в диете (употребление грубой, жирной пищи, переедание), нервно-эмоционального напряжения либо изменения режима питания появились приступообразные боли в животе. Боль носит схваткообразный характер, периодически усиливается и ослабевает, четкой локализации не имеет, чаще по ходу кишечника. Со слов, боль уменьшается/полностью проходит после отхождения газов, дефекации, приема спазмолитиков. На фоне болевого синдрома отмечает вздутие живота, урчание, задержку стула и газов/учащение стула, чувство неполного опорожнения кишечника, тошнота, рвоту отрицает. Подобные эпизоды ранее отмечал. Связывает появление симптомов с нарушением диеты/стрессовыми ситуациями. Повышение температуры тела, нарастание болевого синдрома, примеси крови в стуле, выраженную общую слабость отрицает. В связи с сохранением боли и отсутствием полного эффекта от самостоятельного лечения обратился за медицинской помощью, вызвал бригаду СМП.

Запоры, функциональное нарушение ЖКТ, гастрит

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное, глубина по шкале Глазго 15 баллов.

Положение: активное

Кожные покровы: сухие, обычной окраски

Сыпь: нет

Зев: чистый, бледно-розовый

Миндалины: чистые, бледно-розовые, не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены, безболезненны

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 36,6

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в мин.,

Одышка: нет

Патологическое дыхание: нет

Аускультативно: везикулярное

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный

Кашель: нет

Мокрота: нет

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 70 в мин, ритмичный

Наполнение: удовлетворительное

ЧСС: 70 в мин.

Дефицит пульса: 0

АД: 130/80 мм. рт. ст.

Привычное: 120/80 мм. рт. ст.

Максимальное: не знает  

Тоны сердца: звучные

Шумы сердца: нет

Проводится: нет

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный

Налет: обложен белым налетом

Ориентирован: по средней линии

Повреждения: нет  

Живот: форма правильная, болезненный по ходу ободочной кишки в околопупочной области

Напряжен: нет

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: усилена/ослаблена

Печень: не увеличена

Селезенка: не пальпируется

Рвота: нет

Стул: оформленный, коричневый, без патологических примесей, 1 раз в 3 суток/кашицеобразный, 2-3 раза в сутки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: спокойное

Контакт: сохранен, ориентирован

Чувствительность: D=S, сохранена

Речь: внятная

Зрение: не нарушено

Зрачки: OD = OS, нормальные

Фотореакция: живая

Нистагм: нет

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц отсутствует, симптом Кернига отрицательный, симптом Брудзинского отрицательный

Патологические симптомы: патологических рефлексов нет

Очаговые симптомы: нет

Координаторные пробы: пальце-носовую пробу выполняет без промахивания, пяточно-коленную пробу выполняет без промахивания, в позе Ромберга устойчив

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное, безболезненное

Дизурия: нет

Цвет: соломенно-желтая, прозрачная

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

Педикулез: нет

Видимые телесные повреждения: нет

ЭКГ: при необходимости в комплексе диагностического поиска

SpO2: при необходимости в комплексе диагностического поиска

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.