ХОБЛ ДН 2 ст. (J44.8) М. 75 лет

Хроническая обструктивная болезнь легких. Приступ средней степени тяжести. ДН 2 степени.

На момент осмотра жалобы на выраженную одышку экспираторного характера в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, затруднённый выдох, чувство нехватки воздуха, кашель с отделением скудной слизистой мокротыа, общую слабость.

Считает себя больным хронической обструктивной болезнью лёгких около 20 лет. Настоящее ухудшение в течение последних 3 суток, когда отметил усиление кашля, увеличение количества мокроты слизистого характера. 2 суток назад присоединилось нарастание одышки при обычной ходьбе по квартире, мокрота стала скудной. В течение последних суток одышка стала возникать в покое, усилилась слабость. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением (длительное пребывание на улице в холодную погоду). Самостоятельно применял ингаляции короткодействующего β2-агониста без выраженного эффекта. Подобные состояния ранее возникали 2–3 раза в год, купировались бригадой СМП, последний раз госпитализирован около года назад.

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь лёгких (20 лет), артериальная гипертензия. Курит около 50 лет, в настоящее время продолжает курение. Постоянная терапия: ингаляционные бронхолитики длительного действия, по поводу артериальной гипертензии — антигипертензивные препараты. Поликлинику посещает нерегулярно. Последнее посещение терапевта около 6 месяцев назад.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжала.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное - сидя с опорой на руки

Кожные покровы: цианотичные, умеренно влажные.

Сыпь: отсутствует.

Зев: бледно-розовый.

Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.

Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Пролежни: нет

Отеки: нет.

t°С: 36,8°C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: экспираторная

Патологическое дыхание: не выявлено.

Аускультативно: дыхание жесткое, проводится симметрично во все отделы.

Хрипы сухие: свистящие над всеми отделами

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: коробочный, одинаковый над всей поверхностью.

Кашель: сухой

Мокрота: скудная, слизистая на фоне активного кашля

Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 95 уд/мин.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 95 уд/мин.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 140/80 мм рт. ст.

Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: 190/100 мм рт. ст.

Тоны сердца: приглушены.

Шумы сердца: не выслушиваются.

Акцент: II тона на аорте

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный чистый

Налёт: нет

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: активная.

Печень: не увеличена, край по реберной дуге.

Селезёнка: не пальпируется.

Рвота: нет

Стул: коричневый, 1 раз в сутки без патологических примесей

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: беспокойное.

Контакт: контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, прерывистая из-за одышки

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S.

Фотореакция: сохранена, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: не выявлена.

Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.

Патологические симптомы: не выявлены.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: пальце-носовая - выполняет, пяточно-коленную выполняет, в позе Ромберга - не устанавливался по тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: нет

Цвет мочи: соломенно-желтая

Прозрачность: прозрачная

Примеси: нет

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Оценка степени ОДН: участие вспомогательной мускулатуры во время дыхания, одышка в покое, снижение сатурации до 92%, цианоз, умеренная тахикардия, умеренное повышение АД. ОДН II степени

Педикулез: нет

Видимых повреждений нет.

ЭКГ: синусовый ритм, правильный, ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Интервал PQ 0,16 с. Комплекс QRS 0,09 с. Интервал QT 0,36 с, QTc 0,42 с. Признаки перегрузки правых отделов сердца (высокий зубец R в V1, глубокий S в V5–V6).

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

Сатурация: 92%

Капнометрия: при необходимости

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.