Сотрясение головного мозга (S06.0) ДТП

Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга

На головную боль диффузного характера, умеренной интенсивности, головокружение, тошноту, общую слабость.

Со слов пациента, около 20 минут назад управлял автомобилем, заснул за рулём, в результате чего произошло ДТП — автомобиль опрокинулся. Во время аварии был пристёгнут ремнём безопасности. Со слов очевидцев, кратковременная потеря сознания длительностью не более минуты. После ДТП отмечал дезориентацию, затем сознание восстановилось полностью. В течение последующих 20 минут сохраняется головная боль, головокружение, тошнота, рвоты не было. Ухудшение состояния пациент связывает с полученной травмой головы при ДТП. Ранее подобного состояния не отмечал, черепно-мозговых травм в анамнезе не было. Самостоятельно не лечился, в медицинские учреждения до осмотра СМП не обращался.

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Хронические заболевания отрицает. Постоянную медикаментозную терапию не принимает. В поликлинику обращается редко, последнее обращение — более 1 года назад. Ранее исходов ЧМТ не было.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное

Кожные покровы: чистые, умеренно влажные, физиологической окраски.

Сыпь: отсутствует.

Зев: бледно-розовый.

Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.

Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Пролежни: отсутствуют.

Отеки: не выявлены.

t°С: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: не выявлено.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный, одинаковый над всей поверхностью.

Кашель: отсутствует.

Мокрота: отсутствует.

Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 88 уд/мин.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 88 уд/мин.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: неизвестно

Тоны сердца: звучные.

Шумы сердца: не выслушиваются.

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный чистый

Налёт: нет

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: выслушивается.

Печень: не увеличена, край по реберной дуге.

Селезёнка: не пальпируется.

Рвота: нет

Стул: оформленный, коричневый, один раз в сутки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: спокойное.

Контакт: контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S.

Фотореакция: сохранена, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: не выявлена.

Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.

Патологические симптомы: не выявлены.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: пальце-носовая - выполняет, пяточно-коленную выполняет, в позе Ромберга - устойчив

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: отсутствует.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: отсутствуют.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Педикулез: нет

Голова правильной формы, кожные покровы волосистой части головы интактны, ссадин, ран, гематом не выявлено. Болезненности при пальпации костей свода и основания черепа не определяется, патологической подвижности, костных дефектов и крепитации нет. Выделений из наружных слуховых проходов и носовых ходов не отмечается. Носовое дыхание сохранено. Признаков ликвореи, кровотечения из носа и ушей не выявлено. Симптом «очков», симптом Баттла отрицательные. Кожные покровы лица, туловища и конечностей целостные, без ссадин, кровоподтёков, ран. Деформаций костей скелета не определяется, болезненность при пальпации длинных трубчатых костей отсутствует. Верхние и нижние конечности симметричны, активные и пассивные движения в полном объёме, мышечная сила сохранена, чувствительность не нарушена. Опорная и хватательная функции сохранены.

ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

Сатурация: 98%, ЧСС 88 в минуту

Капнометрия: при необходимости

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.