Дислокация металлоконструкции после остеосинтеза бедра (T84.0) 20 лет

Закрытый перелом диафиза левого бедра от 01.01.25. Остеосинтез левого бедра от 02.01.25. Дислокация метоллоконструкции.

На умеренную боль ноющего характера в области левого бедра, усиливающуюся при попытке движения и осевой нагрузке, ограничение движений в левой нижней конечности.

Со слов пациента, около одного месяца назад получена травма при падении с высоты, по поводу чего выполнен остеосинтез левого бедра, проводилось стационарное лечение. После выписки передвигался с постепенным увеличением нагрузки. В течение последних суток отметил нарастание болевого синдрома в зоне операции без повторной травмы, ухудшение связывает с попыткой большей нагрузки на конечность. Подобного усиления боли после операции ранее не отмечал. Самостоятельно принимал анальгетики с кратковременным эффектом. В поликлинику по данному поводу не обращался.

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Хронические заболевания: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Постоянная терапия: антиагреганты принимает нерегулярно.
Поликлинику посещает редко. Последнее обращение несколько месяцев назад.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное — щадит левую нижнюю конечность.

Кожные покровы: чистые, умеренно влажные, физиологической окраски.

Сыпь: отсутствует.

Зев: бледно-розовый.

Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.

Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Пролежни: отсутствуют.

Отеки: нет.

t°С: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: не выявлено.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный, одинаковый над всей поверхностью.

Кашель: отсутствует.

Мокрота: отсутствует.

Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 80 в мин.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 80 в мин.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: неизвестно

Тоны сердца: звучные.

Шумы сердца: не выслушиваются.

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный чистый

Налёт: нет

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: выслушивается.

Печень: не увеличена, край по реберной дуге.

Селезёнка: не пальпируется.

Рвота: нет

Стул: оформленный, коричневый, один раз в сутки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: спокойное.

Контакт: контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S.

Фотореакция: сохранена, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: не выявлена.

Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.

Патологические симптомы: не выявлены.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: пальце-носовая - выполняет, пяточно-коленную выполняет справа, слева не выполняет из-за травы, в позу Ромберга - не устанавливался из-за травмы

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: отсутствует.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: отсутствуют.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Педикулез: нет

Левая нижняя конечность: в области левого бедра послеоперационный линейный рубец по наружной поверхности, сформированный, без признаков воспаления, кожа над ним обычной окраски, локальной гипертермии нет. В проекции установленной металлоконструкции выраженная локальная болезненность при пальпации. Конфигурация бедра умеренно изменена за счёт отёка мягких тканей. Активные движения в тазобедренном и коленном суставах резко ограничены из-за боли, пассивные движения болезненны. Осевая нагрузка на конечность вызывает резкое усиление болевого синдрома. Патологическая подвижность при щадящем исследовании не определяется. Периферическая пульсация на тыльной артерии стопы сохранена, чувствительность дистальных отделов конечности не нарушена. Видимых телесных повреждений нет.

ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

Сатурация: 98%, ЧСС 95 в минуту

Капнометрия: при необходимости

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.