Цирроз. Печеночная энцефалопатия
Author
admin
Date Published
Клиника одной строкой
Цирроз/печеночная недостаточность + спутанность сознания + нарушение сна + "хлопающий" тремор + печеночный запах = печеночная энцефалопатия (ПЭ).
Механизм
Нарушение детоксикационной функции печени → накопление в крови нейротоксинов (аммиак, меркаптаны, ГАМК, ароматические аминокислоты) → отек и нарушение функции астроцитов → дисфункция нейронов → угнетение ЦНС.
Провокаторы криза:
- Желудочно-кишечное кровотечение (разложение белка в кишке → аммиак)
- Инфекция (спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, ИМП)
- Запор
- Избыток белка в пище
- Седативные препараты, алкоголь
- Диуретики (гиповолемия, алкалоз)
- Электролитные нарушения (гипокалиемия)
- Прогрессирование печеночной недостаточности
Клиника (стадии ПЭ)
Стадия | Сознание | Поведение | Интеллект | Неврологические нарушения | Запах |
|---|---|---|---|---|---|
I | Нарушение ритма сна (инверсия: ночью не спит, днем сонлив), легкая спутанность | Эйфория или депрессия, раздражительность, тревога | Нарушение внимания, счета, письма | Мелкий тремор, нарушение координации, мышечные подергивания | Слабый |
II | Сонливость, заторможенность, летаргия | Неадекватное поведение, апатия или агрессия, дурашливость | Дезориентация во времени (путает даты) | Астериксис ("хлопающий" тремор) - просят вытянуть руки, кисти падают вниз; дизартрия, атаксия | ++ |
III | Сопор (реагирует на сильные раздражители, боль), дезориентация | Агрессия или бессвязность при пробуждении | Дезориентация в месте и времени | Гиперрефлексия, мышечная ригидность, нистагм, патологические рефлексы | +++ |
IV | Кома (нет реакции на боль) | Отсутствует | Отсутствует | Децеребрационная ригидность (разгибание конечностей) → арефлексия, зрачки расширены, нет фотореакции | ++++ |
Ключевые клинические признаки (запомни!)
- Астериксис ("хлопающий" тремор") — патогномоничный признак ПЭ! Попроси пациента вытянуть руки вперед и разогнуть кисти — кисти будут ритмично "падать" вниз через несколько секунд.
- Инверсия сна — ранний признак: пациент не спит ночью, спит днем.
- Печеночный запах — сладковатый, приторный запах изо рта (запах сырой печени).
- Изменение почерка — попроси написать что-то (если может).
- "Печеночные" знаки — ищи признаки цирроза: желтуха, асцит, "голова медузы", сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия.
Диагностика (на догоспитальном этапе)
- Анамнез:
- Наличие цирроза / заболеваний печени
- Провокаторы (кровотечение, инфекция, запор, алкоголь, седативные)
- Изменение поведения, сна
- Осмотр:
- Оценка сознания (по стадиям)
- Проверка астериксиса (вытянутые руки)
- Оценка запаха изо рта
- Поиск "печеночных" знаков (желтуха, асцит, сосудистые звездочки)
- Термометрия — исключить инфекцию
- Глюкометрия — исключить гипогликемию (обязательно!)
- Оценка диуреза — исключить гепаторенальный синдром
- Пальцевое ректальное исследование — исключить желудочно-кишечное кровотечение (мелена!)
Дифференциальная диагностика
Состояние | Ключевое отличие от ПЭ |
|---|---|
Алкогольное опьянение | Запах алкоголя, мидриаз, нет асцита, нет астериксиса, связь с приемом алкоголя |
Алкогольная абстиненция | Тремор (мелкий, не хлопающий), тахикардия, гипертензия, возбуждение, галлюцинации, нет астериксиса |
ЧМТ (субдуральная гематома) | Травма в анамнезе, очаговая симптоматика, анизокория, нет цирроза, нет астериксиса |
Гипогликемия | Потливость, тахикардия, глюкометрия < 3.9, быстрый эффект глюкозы, нет печеночных знаков |
Менингит / энцефалит | Лихорадка, менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц), очаговая симптоматика, нет цирроза |
Уремическая энцефалопатия | ХПН в анамнезе, запах аммиака (но нет желтухи), перикардит, мышечные подергивания, отеки |
Гиперкапния (ХОБЛ) | ХОБЛ в анамнезе, дыхательная недостаточность, цианоз, нет асцита, нет астериксиса |
Энцефалопатия Вернике | Алкоголизм, офтальмоплегия (паралич глазных мышц), атаксия, спутанность, нет астериксиса |
Инсульт | Острое начало, очаговая симптоматика (гемипарез, афазия), асимметрия, нет печеночных знаков |
Сепсис | Лихорадка, очаг инфекции, гипотензия, нет астериксиса (может быть, если печень уже плохая) |
Передозировка седативных | Миоз, угнетение дыхания, связь с приемом препаратов, нет печеночных знаков |
⚡️ CHEAT SHEET: 10 СЕКУНД
Ситуация | Диагноз |
|---|---|
Цирроз + спутанность + вытянул руки — кисти "падают" | Печеночная энцефалопатия |
Цирроз + спутанность + черный стул | ПЭ + ЖКК (кровотечение) |
Алкоголик + тремор + тахикардия + галлюцинации | Алкогольная абстиненция (не ПЭ) |
Цирроз + спутанность + лихорадка + боль в животе | Спонтанный бактериальный перитонит + ПЭ |
Сахарный диабет + спутанность + потливость | Гипогликемия (глюкометрия!) |
Внезапная спутанность + неврологическая симптоматика | ОНМК |
ХПН + спутанность + запах аммиака | Уремическая энцефалопатия |