Холецистит (K81.0)

Острый холецистит

На выраженную боль в правом подреберье, возникла внезапно, постоянного характера, с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку, надключичную область; усиление боли при глубоком вдохе, кашле, движении, смене положения тела; тошнота, повторная рвота желудочным содержимым с примесью желчи, не приносящая облегчения; горечь, сухость во рту. Также отмечает повышение температуры тела, озноб, общую слабость, снижение аппетита.

Считает себя больным(ой) с ___ , когда после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи, обильного приема пищи), приема алкоголя появились боли в правом подреберье. Боль возникла остро, быстро нарастала, носит постоянный, интенсивный характер, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, надключичную область. Самостоятельно принимал спазмолитики, анальгетики (без выраженного эффекта). На фоне болевого синдрома появились тошнота, повторная рвота желудочным содержимым с примесью желчи, не приносящая облегчения. Отмечает горечь во рту, сухость во рту. Аппетит снижен. Со слов, ранее отмечал эпизоды боли в правом подреберье после погрешностей в диете. Повышение температуры тела отмечает / отрицает. В связи с нарастанием болевого синдрома, сохраняющейся рвотой и ухудшением общего состояния вызвал бригаду скорой медицинской помощи.

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит.

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное, глубина по шкале Глазго 15 баллов.

Положение: активное

Кожные покровы: влажные, обычной окраски

Сыпь: нет

Зев: чистый, бледно-розовый

Миндалины: чистые, бледно-розовые, не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены, безболезненны

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 36,6

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в мин.,

Одышка: нет

Патологическое дыхание: нет

Аускультативно: везикулярное

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный

Кашель: нет

Мокрота: нет

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 90 в мин, ритмичный

Наполнение: удовлетворительное

ЧСС: 90 в мин.

Дефицит пульса: 0

АД: 140/80 мм. рт. ст.

Привычное: 120/80 мм. рт. ст.

Максимальное: не знает  

Тоны сердца: звучные

Шумы сердца: нет

Проводится: нет

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный

Налет: обложен белым налетом

Ориентирован: по средней линии

Повреждения: нет  

Живот: форма правильная, болезненный в правом подреберье, напряжен в правом подреберье.

Положительные симптомы: Кера, Мюсси, Ортнера, Мура, Валя, Раздольского

Перистальтика: ослаблена

Печень: не увеличена

Селезенка: не пальпируется

Рвота: 5 раз пищей

Стул: оформленный, коричневый, без патологических примесей, 1 раз в сутки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: беспокойное

Контакт: сохранен, ориентирован

Чувствительность: D=S, сохранена

Речь: внятная

Зрение: не нарушено

Зрачки: OD = OS, нормальные

Фотореакция: живая

Нистагм: нет

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц отсутствует, симптом Кернига отрицательный, симптом Брудзинского отрицательный

Патологические симптомы: патологических рефлексов нет

Очаговые симптомы: нет

Координаторные пробы: пальце-носовую пробу выполняет без промахивания, пяточно-коленную пробу выполняет без промахивания, в позе Ромберга устойчив

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное, безболезненное

Дизурия: нет

Цвет: соломенно-желтая, прозрачная

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

Педикулез: нет

Видимые телесные повреждения: нет

ЭКГ:

SpO2: 98%; Ps: 90 в мин

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.