Острый пиелонефрит (N10)

Острый правосторонний пиелонефрит

На повышение температуры тела до 39 °C, боль в поясничной области справа, общую слабость, озноб, учащённое болезненное мочеиспускание.

Считает себя больной в течение 7 суток. Заболевание началось с дискомфорта при мочеиспускании и учащения позывов. В последующие дни присоединились нарастающая слабость, повышение температуры до фебрильных цифр, боль в пояснице справа. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением. Самостоятельно принимала жаропонижающие препараты с кратковременным эффектом. В медицинские учреждения не обращалась. Подобные эпизоды ранее отмечала несколько лет назад, проводилось стационарное лечение, состояние было стабилизировано

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Из хронических заболеваний отмечает хронический цистит. Постоянной терапии не получает. Поликлинику посещает нерегулярно, последнее обращение более года назад

Последняя менструация около 2 недель назад, без особенностей течения.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное

Кожные покровы: чистые, умеренно влажные, физиологической окраски.

Сыпь: отсутствует.

Зев: бледно-розовый.

Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.

Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Пролежни: нет

Отеки: пастозность голеней.

t°С: 38,8°C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: не выявлено.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный, одинаковый над всей поверхностью.

Кашель: отсутствует.

Мокрота: отсутствует.

Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 95 уд/мин.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 95 уд/мин.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: неизвестно

Тоны сердца: приглушены.

Шумы сердца: не выслушиваются.

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный чистый

Налёт: нет

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: выслушивается.

Печень: не увеличена, край по реберной дуге.

Селезёнка: не пальпируется.

Рвота: нет

Стул: оформленный, коричневый, один раз в сутки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: спокойное.

Контакт: контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S.

Фотореакция: сохранена, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: не выявлена.

Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.

Патологические симптомы: не выявлены.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: пальце-носовая - выполняет, пяточно-коленную выполняет, в позе Ромберга - устойчива

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: олигурия.

Цвет мочи: темно-жёлтая.

Прозрачность: мутная.

Примеси: отсутствуют.

Симптом поколачивания: положительный справа.

Педикулез: нет

Видимых повреждений нет.

ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

Сатурация: в комплексе диагностического поиска

Капнометрия: при необходимости

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.