Острый гастроэнтерит (K52.9) Эксикоз 1. М 45 лет
Author
admin
Date Published
Острый гастроэнтерит. Эксикоз I степени
На многократный жидкий стул, тошноту, повторную рвоту, схваткообразные боли в околопупочной области, общую слабость, повышение температуры тела.
Ухудшение самочувствия около суток назад. Сначала появилась тошнота, через несколько часов присоединилась однократная рвота пищевым содержимым, затем в течение дня рвота повторялась, стул стал частым, жидким. Температура повысилась к вечеру. Связывает развитие состояния с употреблением во время поездки в южный регион острой и жирной пищи; вернулся неделю назад. Самостоятельно принимал сорбенты и жаропонижающие, выраженного эффекта не отметил. Подобные эпизоды ранее возникали после погрешностей в диете, проходили самостоятельно в течение 1–2 суток. В поликлинику по данному поводу не обращался.
Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.
Хронические заболевания отрицает. Постоянной терапии не получает. Поликлинику посещает нерегулярно, последнее обращение более года назад
Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное
Кожные покровы: чистые, умеренно сухие, физиологической окраски.
Сыпь: отсутствует.
Зев: бледно-розовый.
Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.
Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
Пролежни: нет
Отеки: нет.
t°С: 37,3°C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: не выявлено.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет
Перкутоный звук: легочный, одинаковый над всей поверхностью.
Кашель: отсутствует.
Мокрота: отсутствует.
Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 85 уд/мин.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: удовлетворительное.
ЧСС: 85 уд/мин.
Дефицит пульса: отсутствует.
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: неизвестно
Тоны сердца: приглушены.
Шумы сердца: не выслушиваются.
Акцент: нет
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный чистый
Налёт: нет
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, болезненный в околопупочной области по ходу ободочной кишки
Положительные симптомы: нет
Перистальтика: усилена.
Печень: не увеличена, край по реберной дуге.
Селезёнка: не пальпируется.
Рвота: 4 раза съеденной пищей, малыми объемами, без патологических примесей
Стул: жидкий, 5 раз за сутки, определяются кусочки непереваренной пищи, других примесей нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное.
Контакт: контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S.
Фотореакция: сохранена, симметричная.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: не выявлена.
Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.
Патологические симптомы: не выявлены.
Очаговые симптомы: отсутствуют.
Координаторные пробы: пальце-носовая - выполняет, пяточно-коленную выполняет, в позе Ромберга - устойчив
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: свободное
Дизурия: нет.
Цвет мочи: темно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
Педикулез: нет
Сознание ясное. Тургор кожи слегка снижен, кожная складка расправляется с небольшой задержкой. Слизистые оболочки умеренно сухие. Жажда умеренно выражена. Диурез сохранён. Пульс умеренно учащён, ритмичный, наполнение сохранено.
Видимых повреждений нет.
ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию
Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе
Сатурация: в комплексе диагностического поиска
Капнометрия: при необходимости
См. протоколы оказания помощи
Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.