Острый аппендицит с ограниченным перитонитом (K35.3)
Author
admin
Date Published
Острый аппендицит с ограниченным перитонитом
На постоянную, интенсивную, ноющую боль в правой подвздошной области, без иррадиации; постоянную тошноту, однократно рвоту съеденной пищей, общую слабость, повышение температуры до 38 градусов.
Со слов больного болен в течении 2 суток, в первые сутки приблизительно в 6:00, когда на фоне благополучия изначально появились нелокализованная ноющая боль в животе, дискомфорт в эпигастрии, тошнота, общая слабость, в течении последующих трех часов боль локализовалась в правой подвздошной области, ноющая, постоянная, без иррадиации, не изменяющаяся при различном положении тела, тошнота, однократно рвота съеденной пищей, общая слабость, повышение температуры до 37.2 градусов. В течении вторых суток боль стала интенсивной, ноющая в правой подвздошной области, постоянная тошнота, рвоты не было, выраженная общая слабость, повышение температуры до 38 градусов. До приезда СМП принимал таблетки но-шпы, спазмалина, без эффекта, за медицинской помощью в лечебные учреждения не обращался, в связи с сохраняющимися болями в животе вызвана бригада СМП. Подобное состояние впервые.
Отрицает
Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.
Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное, глубина по шкале Глазго 15 баллов.
Положение: активное
Кожные покровы: сухие, обычной окраски
Сыпь: нет
Зев: чистый, бледно-розовый
Миндалины: чистые, бледно-розовые, не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены, безболезненны
Пролежни: нет
Отеки: нет
t°C: 38,1
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в мин.,
Одышка: нет
Патологическое дыхание: нет
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: нет
Хрипы влажные: нет
Крепитация: нет
Шум трения плевры: нет
Перкутоный звук: легочный
Кашель: нет
Мокрота: нет
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 100 в мин, ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 100 в мин.
Дефицит пульса: 0
АД: 120/80 мм. рт. ст.
Привычное: 120/80 мм. рт. ст.
Максимальное: не знает,
Тоны сердца: звучные
Шумы сердца: нет
Проводится: нет
Акцент: нет
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: густой серо-белый
Ориентирован: по средней линии
Повреждения: нет
Живот: форма правильная, болезненный в правой подвздошной области, локально напряжен в правой подвздошной области.
Положительные симптомы: Образцова, Щеткина-Блюмберка в правой подвздошной области, Воскресенского справа, Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена
Селезенка: не пальпируется
Рвота: однократно съеденной пищей в первый день заболевания
Стул: оформленный, коричневый, без патологических примесей, 1 раз в сутки, газы отходят
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранен, ориентирован
Чувствительность: D=S, сохранена
Речь: внятная
Зрение: не нарушено
Зрачки: OD = OS, нормальные
Фотореакция: живая
Нистагм: нет
Асимметрия лица: нет
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц отсутствует, симптом Кернига отрицательный, симптом Брудзинского отрицательный
Патологические симптомы: патологических рефлексов нет
Очаговые симптомы: нет
Координаторные пробы: пальце-носовую пробу выполняет без промахивания, пяточно-коленную пробу выполняет без промахивания, в позе Ромберга устойчив
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: свободное, безболезненное
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-желтая, прозрачная
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
Передняя брюшная стенка ограничено участвует в акте дыхания, живот не вздут, в правой подвздошной области определяется зона гиперестезии и резкая болезненность
Педикулез: нет
Видимые телесные повреждения: нет
ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию
SpO2: при необходимости в комплексе диагностического поиска
Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе
См. протоколы оказания помощи
Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.